高額医療費はいくら以上から請求、返ってくる?現役FPが解説!

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【高額医療費(正式には高額療養費)制度】とは、

入院や通院によって1か月あたりの医療費の自己負担額が、ある一定額を超えたとき、申請すれば、その超えた金額が、高額療養費として払い戻される、という制度です。

いくら以上から適用されるかは、年齢や所得によって異なっており、年収約370万~770万の所得者(70才未満)ならば、一か月の自己負担が約85,000円以上になったなら申請すれば超えた部分が返ってくる、という制度です。

具体的にいくら以上から返ってくるの?は、次の表のとおりになっています。

高額療養費制度の自己負担限度額

所得区分(目安)自己負担限度額(月額)多数該当※の場合
年収約1,160万円以上252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
年収約770~約1,160万円167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
年収約370~約770万円80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
年収約370万円以下57,600円44,400円
住民税非課税者35,400円24,600円
※多数該当とは?⇒同一世帯で1年間(直近12か月)に3か月以上、高額療養費が支給されていると、4か月目以降は自己負担額が軽減されるというものです。
※大企業にお勤めの方の自己負担限度額は、上の表よりも低いことがあります。

所得が高い人ほど、自己負担の上限が高く設定されていることが分かります。

例えば、年収約370~770万円の所得者で、かかった医療費が月額100万円だったとすると、病院の窓口では一旦、3割負担の30万円を支払うわけですが、
高額療養費を使いますので実際の自己負担の限度額の計算式は、

80,100円+(医療費-267,000円)×1% となり、計算すると
=80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%
=87,430円
となり、この例であれば、 87,430円を超えて支払った分(この例であれば、30万円-87,430円=212,570円)は返ってくるということです。

高額療養費の上手な活用法や注意点は?

高額療養費の制度が分かったところで、この制度の上手な活用方法をお伝えします。

『限度額適用認定証』を入手すれば、最初から自己負担限度で大丈夫です!
事前に申請しておけば、自己負担の限度までの出費で抑えられる限度額適用認定証の制度があります。

ちなみに多くの場合は、病院の窓口でいったん、自己負担(3割負担)を支払ったあとで、後日請求をする方法なのですが、

加入している健康保険によっては、個人で申請しなくても健康保険組合が勝手に計算して返してくれる自動還付の制度で運用している会社もあります

事前に加入している健康保険に申請をしておいて【限度額適用認定証】という書類をもらっておき、病院の窓口に提出すれば病院窓口での支払額が自己負担限度額までですむ、という制度があります。これはかなり便利ですし、申請もそれほど手間ではありません。

超えた分が返ってくるのは何か月か先になりますから、【限度額適用認定証】が使えると家計のやりくりが楽ですよ。

続いて注意点をいくつかお伝えします。

注意点もあります!

高額療養費でカバーされない費用もあるので注意しましょう!
次のような費用は、高額療養費ではカバーされていないので、全額自己負担になっていますので、注意しましょう!

  • 入院時の食事代(一食360円※H28年度価額)
  • 差額ベッド代(個室や、2~4人部屋を使う時の費用)
  • 先進医療の費用

まとめ

いかがでしたか?
高額医療費(正しくは高額療養費)は、健康保険証を持っている人なら全員に初めから付いている素晴らしい、社会保険の制度と思います。

上手に活用なされて、注意点も知っておいて下さいね。
最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

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